Ihr Name

Ihr Vorname

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Geburtsort (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Anschrift (Strasse) (Pflichtfeld)

Anschrift (Hausnummer) (Pflichtfeld)

Anschrift (PLZ) (Pflichtfeld)

Anschrift (Ort) (Pflichtfeld)

Dort amtlich gemeldet Dort amtlich gemeldet Ja Nein

Wenn Nein, gemeldete Anschrift

Raucher Raucher Ja Nein

Staatsangehörigkeit

Personalausweisnummer

Familienstand

Derzeit ausgeübte Tätigkeit

Aktueller Arbeitgeber (Bitte Adresse und Telefonnummer des Arbeitgebers mit angeben)

Ungekündigt oder befristet beschäftigt seit

Monatliches Nettoeinkommen [€] (Pflichtfeld)

Sonstige Einkünfte [€]

Gehaltspfändungen und/oder Gehaltsabtretungen, mtl. Betrag [€]

Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung innerhalb der letzten 3 Jahre Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung innerhalb der letzten 3 Jahre Ja Nein

Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens innerhalb der letzten 3 Jahre Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens innerhalb der letzten 3 Jahre Ja Nein

Laufende größere Verpflichtungen (z.B. Kredite, Unterhalt etc.), mtl. Betrag [€]

Werden Haustiere gehalten? Werden Haustiere gehalten? Ja Nein

Wenn ja, welche

Wenn ja, wie viele

Wird musiziert? Wird musiziert? Ja Nein

Wird das Mietobjekt auch gewerblich oder freiberuflich genutzt? Wird das Mietobjekt auch gewerblich oder freiberuflich genutzt? Ja Nein

Besteht eine Haftpflichtversicherung für Schäden an Mietwohnungen Besteht eine Haftpflichtversicherung für Schäden an Mietwohnungen Ja Nein

Besitzen Sie eine aktuelle Schufa-Auskunft? Besitzen Sie eine aktuelle Schufa-Auskunft? Ja Nein

Das derzeitige Mietverhältnis Das derzeitige Mietverhältnis ist gekündigt seitens des Mieters ist gekündigt seitens des Vermieters ist ungekündigt

Bitte geben Sie sämtliche im Haushalt lebenden Kinder, Verwandten oder sonstige Mitbewohner mit Geburtstag und Verwandtschaftsgrad / -verhältnis an:

Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Ich/wir sind damit einverstanden, dass der Vermieter personenbezogene Daten im Sinne der DSGVO von mir/uns bei Dritten erhebt, insbesondere Auskünfte bei der DeMDa, Langenerstr. 52-54, 28195 Bremen bzw. bei der SCHUFA Holding AG Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden einholt und die zu meiner/unsere Identifikation erforderlichen Daten bei der DeMDa KG zum zwecke der Auskunftseinholung speichert. Die Datenschutzhinweise des Vermieters und der Deutsche Mieter Datenbank GmbH & Co. KG (DEMDA) gemäß DSGVO habe/n ich/wir erhalten und zur Kenntnis genommen.

Bestätigung der Richtigkeit der Angaben Bestätigung der Richtigkeit der Angaben Ich habe/wir haben zur Kenntnis genommen, dass die Selbstauskunft von uns nicht verlangt werden kann, die vollständige und wahrheitsgemäße Erteilung vom Vermieter aber zur Vorbedingung für eine eventuelle Vermietung an mich/uns gemacht wird. Weiterhin versichere ich hiermit ausdrücklich die Richtigkeit und Vollständigkeit vorstehender Angaben.